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31 mai 2018

La CNESST remet son rapport sur l’accident mortel survenu à l’usine GDS Valoribois de Matane

©Photo TC Media – Stéphane Quintin

La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) a rendu publiques, ce jeudi 31 mai, les conclusions de son enquête relative à l’accident survenu le 23 novembre 2017 à l’usine GDS Valoribois de Matane, ayant entraîné le décès d’un gardien-concierge de 25 ans.

Le 23 novembre dernier, peu avant 19 h, au parc industriel de Matane, un employé de l’usine GDS Valoribois, spécialisée dans des opérations de séchage, de rabotage et de classification du bois d’œuvre, transformant aussi des billes de bois en copeaux, a été victime d’un accident survenu dans la zone dangereuse d’un convoyeur à courroie en marche. Retrouvé inconscient près du système d’entraînement de ce convoyeur quelques minutes après le drame, le travailleur de 25 ans avait été transféré au Centre hospitalier universitaire de Québec, où il était décédé des suites de ses blessures. Saisie du dossier, la CNESST a effectué son enquête pendant plusieurs mois, avant de livrer ses conclusions dans la matinée.

L’application plus rigoureuse par l’employeur d’un programme d’accueil, de mesures de supervision et de suivi des procédures de cadenassage aurait été nécessaire. -Les inspecteurs de la CNESST

La CNESST pointe des insuffisances de l’entreprise

Dans les conclusions de son rapport d’enquête, parmi les causes de l'accident retenues, la CNESST dénote l’insuffisance de la formation et de la supervision réalisées auprès du travailleur. Selon le rapport, l'imperfection de ces dernières « ne permettent pas de s’assurer que l'employé possède les habiletés et les connaissances nécessaires pour accomplir son travail de façon sécuritaire ». Par ailleurs, la CNESST souligne aussi que « la méthode utilisée pour effectuer une tâche autour du convoyeur expose le travailleur à un risque d’entraînement et de coincement ».

Lors de son embauche, il est mentionné dans le rapport que le travailleur avait reçu de l’information sur le cadenassage du convoyeur à courroie ainsi qu’une formation, principalement par compagnonnage, sur les règles de sécurité. Néanmoins, selon la CNESST, « les notions abordées au cours du processus de formation ne sont pas suffisamment documentées de manière à s’assurer que le travailleur possédait l’ensemble des informations requises afin de pouvoir effectuer son travail de façon sécuritaire ».

Des lacunes dans la procédure de cadenassage

Bien que les contremaîtres aient complété 48 fiches de contrôles entre le 18 janvier et le 17 juillet 2017, vérifiant de façon ponctuelle le respect des règles de sécurité, les enquêteurs de la CNESST remarquent qu’aucune fiche de contrôle n’a été remplie concernant les interventions d’entretien et de déblocage effectuées sur le convoyeur lié à l’accident. Aucune autre fiche n’aurait été complétée après juillet. « Des témoignages recueillis indiquent que les procédures de cadenassage n’étaient pas toujours appliquées avant de faire un déblocage dans le secteur », mentionne le rapport d’enquête. « L’application plus rigoureuse par l’employeur d’un programme d’accueil, de mesures de supervision et de suivi des procédures de cadenassage aurait été nécessaire », est-il indiqué en guise de conclusion.

Le rapport d’enquête précise à ce sujet que l’employeur avait élaboré et affiché deux méthodes de cadenassage et mis à disposition les accessoires nécessaires pour les appliquer, ayant fourni au travailleur un cadenas personnel. D’après la procédure de l’entreprise, la méthode mentionne bien de cadenasser les sectionneurs et d’effectuer un test de démarrage avant de procéder au déblocage du convoyeur, afin d’éviter qu’une partie du corps puisse entrer en contact avec de l'équipement en situation de mobilité. Selon les conclusions de l’enquête, le travailleur n’a pas appliqué cette méthode avant d’accéder au convoyeur et « l’application de la procédure de cadenassage aurait permis d’éviter qu’un tel accident se produise ». Rappelons que l'établissement matanais compte une cinquantaine de salariés et que le rapport d’enquête sera diffusé à titre informatif et à des fins pédagogiques dans les établissements de formation offrant des programmes d’étude dans le domaine.

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